[보건복지부]의료비 부담 완화 위해 226만 명에게본인부담상한액 초과금 3조 760억 원 환급

보건복지부와 국민건강보험공단은 2025년 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 연간 본인일부부담금이 상한액을 초과한 226만 2,605명에게 총 3조 760억 원(1인당 평균 약 136만 원)을 환급한다고 발표하였습니다. 2026년 8월 31일부터 지급신청 안내문이 순차 발송되며, 지급동의계좌를 등록한 131만여 명은 9월 2일부터 별도 신청 없이 자동 지급됩니다.

2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 지급 대상자는 226만 2,605명으로 전년도 213만 5,776명 대비 5.9% 증가하였고, 지급액은 3조 760억 원으로 전년도 2조 7,920억 원 대비 10.2% 증가하였습니다. 소득 하위 50% 이하 대상자가 전체의 89.1%(201만 6,503명)를 차지하였고, 65세 이상 대상자가 전체의 57.9%(131만 761명)를 차지하여 저소득층과 고령층에 혜택이 집중되었습니다. 올해부터 안내문 발송 방식이 변경되어 네이버, KT(PASS앱), 카카오톡 순으로 전자문서를 우선 발송하고, 전자문서를 이용하지 않거나 열람하지 않는 경우에 우편으로 안내합니다. 또한 올해부터 「국민건강보험법」 제44조 제3항 시행 예정(10월 8일)에 따라, 시행일 이후 본인부담상한액 초과금 지급 시 보험료 또는 같은 법에 따른 징수금이 체납된 경우 해당 금액만큼 공제한 뒤 지급할 수 있게 됩니다.

본인부담상한제 수혜자와 지급액이 해마다 증가하는 추세가 이어지고 있어, 건강보험 재정에서 본인부담상한액 초과금이 차지하는 비중이 계속 커지고 있습니다. 기업 관점에서는 직접적인 규제 변화라기보다 임직원 복리후생 및 인사 관리 측면에서 참고할 사항입니다. 직장가입자인 임직원이 중증 질환 등으로 고액 의료비를 지출한 경우, 본인부담상한제를 통해 상당 부분을 환급받을 수 있으므로 사내 안내를 통해 지급동의계좌 사전 등록을 권유하면 임직원의 행정 부담을 줄일 수 있습니다. 특히 2026년 10월 8일부터 시행되는 「국민건강보험법」 제44조 제3항에 따라, 보험료 또는 징수금이 체납된 경우 초과금에서 해당 금액이 공제됩니다. 사업장에서 건강보험료 체납이 있을 경우 소속 직장가입자의 초과금 수령에도 영향을 미칠 수 있으므로, 보험료 납부 현황을 점검해 둘 필요가 있습니다. 소득 4분위 대상자가 전년 대비 54.4% 증가하고 지급액이 69.2% 증가하는 등 중간 소득 구간에서도 수혜 범위가 확대되고 있어, 향후 건강보험료율 조정 논의에 영향을 줄 가능성이 있습니다. 기업의 건강보험료 부담 변동 가능성에 대해서도 중장기적으로 모니터링할 필요가 있습니다.